가정통신문

제2021-49 호 【생활인권안전부】

교무실   538-8203

행정실   538-8205

F A X   534-0254

성실, 자율

1·2학년 학생 건강검진(개인정보활용 동의서 포함) 실시 안내

학부모님, 안녕하십니까?

가정에 건강이 깃들기를 바라며 본교의 1·2년 학생 건강검진에 대해 안내해 드리고자 합니다.

2021학년도 1·2학년 학생들을 대상으로 다음과 같이 학생 건강검진을 실시함을 안내드립니다.

검진기관	철원병원 1·2학년 병원 방문 검진 (임대 버스 이용하여 철원병원 방문)
검진일정	2021년 5월 11일 화요일 9:10~11:30 / 철원병원
검진비용	무료(학교예산에서 지출)
검진결과	병원에서 집으로 우편 통보 또는 학교로 통보하여 학생에게 배부
주의사항	① 검사 전날 지나치게 운동하지 말고 일찍 잠자리에 듭니다. ② 비만이 우려되는 학생인 경우 혈액검사가 추가되기 때문에 금식이 필요합니다. - 비만 혈액검사: 혈당, AST, ALT, 총콜레스테롤, 고밀도지단백콜레스테롤, 중성지방, 저밀도지단백콜레스테롤(계산값) - 검진 전날 밤 10시부터 금식을 합니다.(물, 커피, 음료수, 껌 포함) - 복용 중인 약은 가급적 복용삼가(혈압 및 심장관련 약은 제외) ③ 병원 개인정보 활용 동의서와 문진표는 검사 당일 꼭 필요합니다. - 병원 개인정보 활용 동의서는 5월 4일까지 학교에 제출 (학년, 반, 번호, 주민번호 앞 6자리 숫자, 주소를 정확히 기록해 주시고 동의하지 않을시 건강검진진료가 어려움을 알려드립니다) - 문진표는 검사는 가정에서 학생 및 학부님이 작성할 예정

2021.  4. 30.

관 인 중 학 교 장

직인생략

............................................절 취 선.....................................................

병원 개인

정보 활용 서약서

및

개인

정보

활용

동의서

당사(철원병원)는 1·2학년 건강검진을 시행함에 있어 인적사항을 요청하며, 해당 이용 사항을 다음과 같이

안내하고 목적이외의 사항에 대하여 이용하지 않음을 서약합니다.

의료기관용 개인정보보호가이드라인에 의거하여 건강검진 진료목적으로만 이용합니다.

1. 요청 인적사항 : 학생 이름, 주민등록번호 앞 6자리 숫자 , 주소, 연락처

2. 사용범위 : 건강검진을 실시하기 위한 병원 접수, 결과 통보 시, 버스 여행자 보헙 가입 사용

3. 타용도 사용 : 사용하지 않음

4. 인적사항 용지 : 병원 접수 후 파기 실시

★ 위의 병원 서약서 내용을 충분히 이해하며 개인정보 수집에 동의합니다. □ (√체크바랍니다)

학년 / 번호 / 이름	주민등록번호 (앞자리 6숫자 기재)	주소	연락처	보호자 성명 (서명)
학년 번 이름

(동의하지 않을시 학교 단체 방문 검진 진료가 어려우며 직접 병원에 내원하여 진료하시기 바랍니다)

관인중학교장 귀하